Rekonstrukcja PCL - więzadła krzyżowego tylnego kolana

Więzadło krzyżowe tylne – anatomia i funkcja kolano

Więzadło krzyżowe tylne (PCL, posterior cruciate ligament) położone jest wewnątrz stawu kolanowego. PCL przyczepia się na wewnętrznej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej, biegnie skośnie w dół bocznie i ku tyłowi, osiągając pole międzykłykciowe tylne piszczeli. PCL w swoim przebiegu krzyżuje się z więzadłem krzyżowym przednim (ACL, anterior cruciate ligament).

Rys.1. Staw kolanowy. Więzadła krzyżowe: ACL, PCL

Rolą więzadła PCL jest hamowanie tylnej translacji (przesunięcia) kości piszczelowej względem kości udowej. Więzadło krzyżowe tylne uczestniczy ponadto w ograniczaniu ruchów rotacyjnych kolana.

Rys.2. Wydolne więzadło krzyżowe tylne PCL - widok z boku kolana

Uszkodzenie więzadła PCL kolana

Główne mechanizmy prowadzące do uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego to:

• mocne uderzenie w górną część piszczeli od przodu przy zgiętym kolanie – np. podczas uderzenia piszczelą o kokpit auta w trakcie wypadku,
• gwałtowny przeprost stawu kolanowego – często w sportach kontaktowych, np. w wyniku natarcia przeciwnika, który całą masą ciała uderza na goleń od przodu,
• bardzo silna rotacja piszczeli względem kości udowej – np. podczas upadku z niewypiętą nartą.

Rys.3. Zerwanie więzadła krzyżowego tylnego PCL skutkujące niestabilnością tylną kolana - widok z boku

Izolowane uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego zdarzają się rzadko. Znacznie częściej zerwanie PCL stanowi element cięższych urazów kolana, tj. jednoczesnego uszkodzenia struktur:

• ACL i PCL z ewentualnym urazem łąkotek i/lub chrząstki stawowej,
• PCL i kompleksu tylno-bocznego kolana z ryzykiem uszkodzenia naczyń i nerwów biegnących w okolicy dołu podkolanowego.

Towarzyszące uszkodzenie kompleksu tylno-bocznego kolana

Kompleks tylno-boczny (PLC, posterolateral ligament complex) to ścięgnisto-więzadłowa struktura, która często ulega uszkodzeniu w wyniku silnej translacji tylnej piszczeli. Kompleks ten obejmuje ścięgno mięśnia podkolanowego, więzadło podkolanowo-strzałkowe oraz więzadło poboczne strzałkowe.

Rys.4. Kompleks tylno-boczny kolana (PLC, posterolateral ligament complex) - widok z tyłu kolana

Objawy zerwania PCL

Objawami urazu więzadła krzyżowego tylnego i ewentualnego uszkodzenia innych struktur są:

• ból i obrzęk kolana,
• rotacja zewnętrzna i szpotawe ustawienie piszczeli w momencie obciążenia kończyny masą ciała oraz ból zlokalizowany w tylno-bocznej części kolana – może to świadczyć o towarzyszącym uszkodzeniu kompleksu tylno-bocznego,
• uczucie uciekania kolana podczas chodu,
• dodatni wynik testów stresowych, np. testu szuflady tylnej (nadmierne tylne przemieszczenie piszczeli względem kości udowej przy kolanie zgiętym do około 90 stopni – ocena porównawcza względem przeciwnej kończyny),
• możliwe przeskakiwanie w stawie lub ograniczenie ruchomości (gdy dodatkowo duże rozdarcie łąkotki).

Nasilenie objawów różni się zależnie od stopnia uszkodzenia więzadła (I – naciągnięcie, II – naderwanie, III – zerwanie) oraz rozległości ewentualnych urazów współistniejących.

Diagnostyka uszkodzeń więzadła PCL, kompleksu PLC

Po przeprowadzeniu badania fizykalnego lekarz ortopeda może wykonać badanie USG (dostępne na miejscu w gabinecie). W kolejnym kroku przeanalizuje wyniki badań obrazowych:

• rezonans magnetyczny – umożliwia określenie lokalizacji uszkodzenia PCL, wykrycie towarzyszących uszkodzeń innych struktur wewnątrzstawowych (łąkotek, chrząstki stawowej),
• zdjęcie rentgenowskie – pomocne w wykluczeniu awulsyjnego oderwania przyczepu kostnego więzadła PCL.

Powikłania niewydolności więzadła PCL

Przewlekła niewydolność więzadła PCL skutkuje rotacyjną niestabilnością tylno-boczną stawu, która może generować uczucie uciekania kolana w końcowej fazie wyprostu. Dodatkowo szpotawe ustawienie goleni może wykazywać tendencję do pogłębiania się, co wtórnie skutkuje mocniejszym przeciążeniem przedziału przyśrodkowego kolana. Wieloletnie funkcjonowanie w zaburzonych warunkach biomechanicznych podwyższa ryzyko przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych kolana.

W przypadku ostrych urazów wielowięzadłowych chodzenie może być niemożliwe – konieczna jest jak najszybsza naprawa lub rekonstrukcja więzadeł celem przywrócenia pożądanej stabilności stawu kolanowego.

Wskazania do operacji więzadła krzyżowego tylnego PCL

Leczenie operacyjne więzadła PCL należy rozważyć w poniższych przypadkach:

• uszkodzenie PCL III stopnia – czyli całkowite zerwanie więzadła,
• awulsyjne oderwanie przyczepu PCL,
• uszkodzenia wielowięzadłowe kolana,
• uszkodzenia PCL II stopnia u sportowców i osób wykonujących pracę fizyczną,
• uszkodzenia PCL przy utrzymujących się dolegliwościach bólowych i uczuciu niestabilności kolana pomimo prób leczenia zachowawczego (fizjoterapii).

Kasia z recepcji

Dowiedz się, czy w Twoim przypadku istnieją wskazania do wykonania zabiegu rekonstrukcji więzadła PCL.

Umów wizytę ortopedyczną w Krakowie

Przygotowanie do zabiegu - rehabilitacja

Przed zabiegiem rekonstrukcji PCL warto zadbać o odpowiednie wzmocnienie mięśni aktywnie stabilizujących miednicę i kolano operowanej nogi. Będzie to pomocne po operacji, kiedy wcześniej wyuczone ćwiczenia będą łatwiejsze w realizacji. Ponadto wyższy poziom sprawności operowanej nogi przełoży się na szybszy progres rehabilitacji i optymalny powrót do aktywności fizycznej po zabiegu.

Na czym polega artroskopowa rekonstrukcja PCL kolana?

Rekonstrukcję PCL przeprowadza się metodą artroskopową. Ortopeda wykonuje punktowe nacięcia na skórze kolana, przez które do wnętrza stawu wprowadza miniaturowe narzędzia oraz artroskop (kamerę do obserwacji pola operacyjnego).

Zabieg operacyjny przeprowadzany jest najczęściej w znieczuleniu podpajęczynówkowym – pacjent nie czuje nic od pasa w dół, ale pozostaje świadomy podczas trwania operacji.

W pierwszym etapie artroskopii ortopeda dokładnie ocenia stan wszystkich struktur stawu. W razie potrzeby usuwa patologiczne zmiany (np. przerośniętą błonę maziową), a także usuwa resztki uszkodzonego więzadła PCL. W jego miejsce zostanie wprowadzony przeszczep. Materiałem na przeszczep PCL może być:

• ścięgno mięśnia półścięgnistego uda (pobierane z dolno-przyśrodkowej okolicy kolana),
• centralne pasmo więzadła rzepki z bloczkami kostnymi (pobierane z przodu kolana pod rzepką),
• ścięgno mięśnia czworogłowego uda z bloczkiem kostnym (pobierane z przodu kolana nad rzepką),
• allograft – przeszczep pobrany od zmarłego dawcy (najczęściej ścięgno Achillesa).

Wykonuje się jednopęczkową lub dwupęczkową rekonstrukcję więzadła PCL. Rekonstrukcja dwupęczkowa wykorzystuje dwa pasma przeszczepu celem odtworzenia dwóch anatomicznych pęczków PCL: przednio-bocznego, napinającego się przy zginaniu w stawie kolanowym, oraz pęczka tylno-przyśrodkowego, napinającego się przy wyproście kolana. Wybór metody rekonstrukcji zależy od indywidualnych uwarunkowań biomechanicznych kolana pacjenta oraz preferencji ortopedy przeprowadzającego zabieg.

Przeszczep PCL stabilizuje się w tunelach kostnych kości udowej i piszczelowej za pomocą śrub i/lub systemu endobutton.

Zaopatrzenie uszkodzenia kompleksu tylno-bocznego PLC

W przypadku zaburzeń stabilności kolana wynikających ze współistniejącego uszkodzenia kompleksu tylno-bocznego, wykonuje się także jego anatomiczną rekonstrukcję. Celem jest odtworzenie ciągłości struktur PLC i pełne przywrócenie tylno-bocznej stabilności kolana.

Jednoczesna rekonstrukcja więzadła ACL i PCL

W przypadku jednoczesnego uszkodzenia więzadeł ACL i PCL dąży się do przywrócenia stabilności rotacyjnej w stopniu wymaganym do podejmowania aktywności oczekiwanej przez pacjenta. Przeprowadzane jest także zaopatrzenie innych struktur, np. szycie lub meniscektomia pękniętej łąkotki.

O kolejności procedur i ewentualnego rozłożenia ich w czasie (jeden wspólny zabieg lub dwa osobne) decyduje lekarz ortopeda planujący leczenie operacyjne.

Rekonwalescencja po rekonstrukcji PCL

W przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego wypis do domu następuje w tym samym lub w następnym dniu po zabiegu. Gdy operacja odbywała się w znieczuleniu ogólnym, pobyt w szpitalu może być nieco dłuższy. W dniu wypisu otrzymasz zalecenia dotyczące zażywania leków, noszenia ortezy oraz głównych celów fizjoterapii.

Przez kilka pierwszych tygodni po operacji wskazane jest chodzenie o kulach z odciążeniem operowanej nogi. Zaleca się także noszenie specjalnej ortezy typu PTS, która chroni kolano przed tylnym przemieszczeniem kości piszczelowej i tym samym niekontrolowanym rozciągnięciem przeszczepu.

Stopień obciążania kończyny oraz zakres zgięcia w stawie kolanowym zwiększane są stopniowo według zaleceń ortopedy lub fizjoterapeuty. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą specjalisty.

Najszybciej jak to możliwe, koniecznie jest uzyskanie jak najwyższego poziomu mięśniowej stabilizacji kolana oraz przywrócenie prawidłowego wzorca chodu.

Powrót do sportu jest możliwy po uzyskaniu wystarczających wyników testów funkcjonalnych. Większość pacjentów wraca do rekreacyjnego biegania w około 8 miesiącu po rekonstrukcji PCL. Sporty kontaktowe (piłka nożna) wymagają dłuższego przygotowania fizjoterapeutycznego – około 12 miesięcy.

Należy podkreślić, że powrót do pełnej aktywności jest uwarunkowany rozległością uszkodzeń i rodzajem wszystkich procedur wykonanych podczas operacji. W przypadku urazów wielowięzadłowych z towarzyszącymi powikłaniami (uszkodzenia łąkotki, chrząstki stawowej) okres rekonwalescencji jest kwestią indywidualną i może się wydłużyć.

Inne metody leczenia zerwanego więzadła PCL

Metoda Internal Bracing

Metoda Internal Bracing polega na naprawie uszkodzonego więzadła poprzez zastosowanie specjalnej taśmy, która oplata uszkodzone więzadło i chroni je przed rozciągnięciem, szczególnie w okresie do pełnego wygojenia. Zaletą tej metody jest zachowanie własnego więzadła z naturalną biomechaniką, mniejsze upośledzenie czucia głębokiego oraz brak konieczności pobierania materiału na przeszczep.

Podobnie jak w przypadku więzadła krzyżowego przedniego ACL, tylko wybrane typy uszkodzeń więzadła PCL mogą zostać naprawione metodą Internal Bracing. Są to głównie zerwania w miejscu przyczepu więzadła PCL do kości udowej. Ostateczną decyzję co do wyboru metody leczenia operacyjnego zerwanego PCL podejmuje lekarz ortopeda.